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Informationen für behandelnde Kliniken

Hier finden Sie Informationen, Formulare und Arbeitshilfen zur Prüfung von OPS-Strukturmerkmalen sowie zum Thema Pflegeüberleitung und Entlassmanagement.

Prüfung von Strukturmerkmalen

Anträge 2022 für 2023

Das Bundesministerium für Gesundheit hat am 21. Juni 2022 die aktualisierte Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ Version 2022 zur Beantragung von OPS-Strukturprüfungen mit Maßgaben und Hinweisen genehmigt. Die entsprechend angepasste Richtlinie mit allen Anlagen stehen Ihnen auf dieser Seite als Download zur Verfügung.

Die Maßgaben und Hinweise des BMG betrafen die Anlagen 5a, 5b, 6a und 6b der StrOPS-RL. Um die Änderungen, die deshalb erfolgt sind, transparent zu machen, finden Sie hier auch die  Änderungen an den Anlagen 5a, 5b, 6a und 6b im Änderungsmodus. 

Mit dem am 1. Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde das bisherige System der Krankenhausrechnungsprüfungen umfassend reformiert. Um die kontinuierlich ansteigende Zahl an Einzelfallabrechnungsprüfungen zu reduzieren, wurde die prospektive Überprüfung von Strukturmerkmalen in abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln durch die Medizinischen Dienste eingeführt (§ 275d SGB V).

Verfahren

Das Verfahren dieser Prüfungen wird durch die Richtlinie „Regelmäßige Begutachtung zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 257d SGB V“ (StrOPS RL) geregelt.

Antragsteller für diese Prüfungen durch den Medizinischen Dienst sind die Krankenhäuser. Sie erhalten nach Abschluss der Prüfung einen Bescheid – und bei Erfüllung der Strukturmerkmale eine Bescheinigung.

Rechtsbehelf

Liegen die Strukturmerkmale nicht vor, erhält das Krankenhaus einen negativen Bescheid. Das Vorgehen im Widerspruchsverfahren folgt den gesetzlichen Vorgaben des Sozialgesetzbuches sowie des Sozialgerichtsgesetzes. Hilft die Ausgangsstelle (Erstgutachter) dem Widerspruch nicht ab, prüft die Widerspruchsstelle die Entscheidung und erlässt den Widerspruchsbescheid bzw. Abhilfebescheid. Die gerichtliche Prüfung des Widerspruchsbescheids kann durch das Sozialgericht erfolgen.

Antragsstellung zu Prüfungen

Damit die Prüfungen reibungslos stattfinden, bitten wir antragstellende Krankenhäuser, folgende Punkte zu beachten:

  1. Antragsformular ausfüllen
    Das Antragsformular können Sie hier als ausfüllbares Dokument abrufen.
     
  2. Für jeden Standort einen Antrag stellen
    Für jeden Standort eines Krankenhauses benötigen wir einen vollständig ausgefüllten Antrag pro Antragsart.
     
  3. Korrekte Antragsart wählen
    Sie finden mehrere Antragsarten auf dem Antragsformular:
    - Turnusgemäße Prüfung
    - Prüfung bei bestehender Leistungserbringung
                   - Wiederholungsprüfung nach Nichterteilung der Bescheinigung für im Jahr 2021
                      beantragte Prüfungen
                    - Wiederholungsprüfung nach Mitteilung der Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen
                    - erstmalige oder erneute Beantragung einer Prüfung
    - Prüfung bei nicht-bestehender Leistungserbringung
                   - erstmalige oder erneute Beantragung einer Prüfung
                            - Planungspürfung
                            - Strukturprüfung nach Planungsprüfung
                   - zusätzliche Station/Einheit, Umzug
                            - Planungsprüfung
                            - Strukturprüfung nach Planungsprüfung
    Bitte verwenden Sie je Antragsart ein Antragsformular. Dort sind alle OPS-Kodes, die gemäß dieser Antragsart geprüft werden sollen, zu markieren beziehungsweise anzukreuzen. Beachten Sie bitte, dass bei einigen OPS-Kodes zusätzlich die Anzahl und Namen der Stationen beziehungsweise Einheiten anzugeben sind, auf denen die jeweilige Leistung erbracht werden soll.

    Bei allen OPS-Kodes, für die dem Krankenhaus eine gültige Bescheinigung bis zum 31.12.2022 vorliegt, ist eine turnusgemäße Prüfung anzumelden. Der Antrag auf Prüfung der Strukturmerkmale dieser Kodes muss bis spätestens 30. Juni 2022 beim Medizinischen Dienst vorliegen. 

    Wurde einem Krankenhaus im Rahmen einer Prüfung der Strukturmerkmale 2021 die Bescheinigung durch den Medizinischen Dienst nicht erteilt, weil ein oder mehrere Strukturmerkmale nicht erfüllt waren, kann das Krankenhaus nach der neuen Richtlinie eine Wiederholungsprüfung beantragen. Die Strukturmerkmale müssen im Zeitraum von einem Monat vor Antragstellung nachgewiesen werden. Dieser Antrag auf Wiederholungprüfung nach Nichterteilung der Bescheinigung muss bis spätestens 30. Juni 2022 beim Medizinischen Dienst vorliegen..
  4. Antrag dem Medizinischen Dienst übermitteln
    Für die verschlüsselte Übermittlung der vom Geschäftsführer unterschriebenen Anträge per E-Mail an StrOPS@md-bw.de bieten wir Ihnen das PGP-Verschlüsselungsverfahren an. Der Schlüssel für die oben genannte Mailadresse ist auf der Webseite abrufbar (PGP-Verschlüsselung | Medizinischer Dienst Baden-Württemberg (md-bw.de). Alternativ senden Sie bitte die von Ihrer Geschäftsführung unterzeichneten Anträge an…

    Medizinischer Dienst Baden-Württemberg
    Beratungsstelle Freiburg
    Krankenhausstrukturprüfungen
    Basler Straße 61
    79100 Freiburg

    ...oder per E-Mail an StrOPS@md-bw.de

Tipp: Um die volle Funktionalität der PDF-Formulare nutzen zu können, laden Sie das Formular zunächst herunter und öffnen Sie es im kostenlosen Acrobat Reader.

Anlage 5: Selbstauskunftsbögen der einzelnen OPS-Kodes

Ihre Ansprechpartnerin

Dr. med. Beate Waibel
Medizinischer Dienst Baden-Württemberg
Beratungsstelle Freiburg
Krankenhausstrukturprüfungen
Basler Straße 61
79100 Freiburg

Tel. 07821 938-1315
Mo.-Fr. von 8:00 Uhr bis 12:00 Uhr und Do. von 13:00 Uhr bis 15:00 Uhr

E-Mail:StrOPS(at)md-bw.de

Vertrauliche E-Mails verschlüsselt übermitteln: Hierfür bieten wir Ihnen die Nutzung der PGP-Verschlüsselung.

Informationen zur Pflegeüberleitung

Die Selbstständigkeit als Maß

Der Übergang von der Klinik in die häusliche oder stationäre pflegerische Versorgung stellt eine wichtige Schnittstelle dar. Dabei benötigen sowohl Patienten als auch Angehörige häufig die kompetente Hilfe des Entlassmanagements.


Hierbei unterstützen wir Kliniken mit verschiedenen Formularen und Arbeitshilfen.

Fragen und Antworten zur Prüfquote nach § 275 c SGB V

Bestehen bei einer Krankenkasse Zweifel an der Schlussrechnung einer vollstationären Krankenhausbehandlung, kann sie diese prüfen lassen. Gemäß § 275 c SGB V übernimmt diese Prüfung dann der Medizinische Dienst. Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass pro Quartal nur eine bestimmte Anzahl an Abrechnungen geprüft werden kann (Prüfquote). Die Quote ist gestaffelt und wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jedes Quartal ermittelt. Basis für die Ermittlung ist die Anzahl der unbeanstandeten Abrechnung an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen im vorangegangenen Quartal.

Im Fragenkatalog (FAQ) zur Prüfquotenüberwachunghaben die Medizinischen Dienste, die aus ihrer Perspektive wichtigsten Fragestellungen im Kontext der Prüfquotenüberwachung zusammengestellt und beantwortet.