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Informationen für behandelnde Kliniken

Hier finden Sie Informationen, Formulare und Arbeitshilfen zur Prüfung von OPS-Strukturmerkmalen sowie zum Thema Pflegeüberleitung und Entlassmanagement.

Mit dem am 1. Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde das bisherige System der Krankenhausrechnungsprüfungen umfassend reformiert. Um die kontinuierlich ansteigende Zahl an Einzelfallabrechnungsprüfungen zu reduzieren, wurde die prospektive Überprüfung von Strukturmerkmalen in abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln durch die Medizinischen Dienste eingeführt (§ 275d SGB V).

Verfahren

Das Verfahren dieser Prüfungen wird durch die Richtlinie „Regelmäßige Begutachtung zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 257d SGB V“ (StrOPS RL) geregelt.

Antragsteller für diese Prüfungen durch den Medizinischen Dienst sind die Krankenhäuser. Sie erhalten nach Abschluss der Prüfung einen Bescheid – und bei Erfüllung der Strukturmerkmale eine Bescheinigung. Diese Bescheinigung ist die Voraussetzung für die Vereinbarung und Abrechnung der entsprechenden Leistungen gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung. Für die Vereinbarung der Leistungen zwischen Krankenhaus und Leistungsträger für das Jahr 2022 ist die Bescheinigung spätestens bis zum 31. Dezember 2021 vom jeweiligen Krankenhaus den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen vorzulegen.

Rechtsbehelf

Liegen die Strukturmerkmale nicht vor, erhält das Krankenhaus einen negativen Bescheid. Das Vorgehen im Widerspruchsverfahren folgt den gesetzlichen Vorgaben des Sozialgesetzbuches sowie des Sozialgerichtsgesetzes. Hilft die Ausgangsstelle (Erstgutachter) dem Widerspruch nicht ab, prüft die Widerspruchsstelle die Entscheidung und erlässt den Widerspruchsbescheid. Die gerichtliche Prüfung des Widerspruchsbescheids kann durch das Sozialgericht erfolgen.

Antragsstellung zu Prüfungen

Damit die Prüfungen reibungslos stattfinden, bitten wir antragstellende Krankenhäuser, folgende Punkte zu beachten:

  1. Antragsformular ausfüllen
    Das Antragsformular können Sie hier als ausfüllbares Dokument abrufen.
     
  2. Für jeden Standort einen Antrag stellen
    Für jeden Standort eines Krankenhauses benötigen wir einen vollständig ausgefüllten Antrag pro Antragsart.
     
  3. Korrekte Antragsart wählen
    Vier Antragsarten finden Sie auf dem Antragsformular:
    - Turnusgemäße Prüfung
    - Wiederholungsprüfung nach Nichterteilung der Bescheinigung
    - Wiederholungsprüfung nach Mitteilung der Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen
    - erstmalige oder erneute Beantragung einer Prüfung

    Bitte verwenden Sie je Antragsart ein Antragsformular. Dort sind alle OPS-Kodes, die gemäß dieser Antragsart geprüft werden sollen, zu markieren beziehungsweise anzukreuzen. Beachten Sie bitte, dass bei einigen OPS-Kodes zusätzlich die Namen der Stationen beziehungsweise Einheiten anzugeben sind, auf denen die jeweilige Leistung erbracht werden soll.

    Im Jahr 2021 sind OPS-Kodes, die im Jahr 2021 bereits erbracht und abgerechnet wurden, als turnusgemäße Prüfung anzumelden (nicht als erstmalige Beantragung einer Prüfung). Der Antrag auf Prüfung der Strukturmerkmale dieser Kodes muss bis spätestens 15. August 2021 beim Medizinischen Dienst vorliegen. Um die Strukturprüfungen in diesem ersten Prüfjahr dennoch möglichst zeitgerecht durchzuführen, ist es – trotz der verlängerten Antragsfrist – wichtig, dass alle Krankenhäuser, die dazu in der Lage sind, möglichst bald ihre Anträge stellen.

    Sofern ein Krankenhaus den betreffenden OPS-Kode im Jahr 2021 nicht vereinbart und abgerechnet hat und diesen für das Jahr 2022 erstmals (oder erneut) mit den Krankenkassen vereinbaren möchte, muss der Antrag auf Prüfung dieser Strukturmerkmale bis spätestens 30. September 2021 beim Medizinischen Dienst vorliegen.
     
  4. Antrag dem Medizinischen Dienst übermitteln
    Im Jahr 2021 ist noch keine elektronische Antragsstellung möglich. Senden Sie daher bitte die von Ihrer Geschäftsführung unterzeichneten Anträge an…

    Medizinischer Dienst Baden-Württemberg
    Beratungsstelle Freiburg
    Krankenhausstrukturprüfungen
    Basler Straße 61
    79100 Freiburg

    ...oder per E-Mail an StrOPS@md-bw.de

Tipp: Um die volle Funktionalität der PDF-Formulare nutzen zu können, laden Sie das Formular zunächst herunter und öffnen Sie es im kostenlosen Acrobat Reader.

Anlage 5: Selbstauskunftsbögen der einzelnen OPS-Kodes

Die Selbstständigkeit als Maß

Der Übergang von der Klinik in die häusliche oder stationäre pflegerische Versorgung stellt eine wichtige Schnittstelle dar. Dabei benötigen sowohl Patienten als auch Angehörige häufig die kompetente Hilfe des Entlassmanagements.

Seit dem 1. Januar 2017 gibt es den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff. Mit diesem dringend notwendigen Wandel hat sich die Begutachtung pflegebedürftiger Menschen durch den Medizinischen Dienst grundlegend verändert.

Hierbei unterstützen wir Kliniken mit verschiedenen Formularen und Arbeitshilfen.

Formulare und Arbeitshilfen