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Den Menschen im Blick

Wir übernehmen qualifizierte Beratungs- und Begutachtungsleistungen in vielen Bereichen der Kranken- und Pflegeversicherung. Unser Spektrum reicht von der patientenorientierten Einzelfallstellungnahme bis hin zur Beratung zu grundsätzlichen präventiven, kurativen und rehabilitativen Fragen der medizinischen Versorgung und der Gestaltung der Versorgungs- und Leistungsstrukturen.

Notwendig? Zweckmäßig? Wirtschaftlich?

Mit unseren Beratungen und Begutachtungen tragen wir wesentlich zur Qualität der ambulanten und stationären Gesundheitsversorgung bei.

Der medizinische Bedarf der Patientinnen und Patienten steht im Mittelpunkt: Leistungen sollen dem aktuellen medizinisch-technischem Stand entsprechen und einen nachweisbaren Nutzen für die Patientinnen und Patienten haben. Behandlungen und Medikamente müssen sowohl zweckmäßig als auch wirtschaftlich zum Einsatz kommen – damit die Funktionsfähigkeit der Solidargemeinschaft auch langfristig sichergestellt ist.

  • Strukturanalysen zur ambulanten und stationären Versorgung
  • Krankenhausprüfungen im Zusammenhang mit dem G-DRG-System und der Notwendigkeit und Dauer von Krankenhausbehandlung
  • Qualitätsprüfungen von Rehabilitationseinrichtungen
  • Qualitätsprüfungen ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen gemäß SGB XI
  • Beurteilung von neuen diagnostischen und therapeutischen Verfahren
  • Transparenz der Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung
  • Mitgestaltung der Honorarstrukturen in der vertragsärztlichen Versorgung
  • Beratung der GKV bei Verträgen mit den im Gesundheitswesen tätigen Therapeuten, Einrichtungen und Diensten
  • Mitwirkung bei der Entwicklung rehabilitativer Konzepte in der geriatrischen Versorgung in Baden-Württemberg

Patientenorientierte Einzelfallstellungnahmen für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Die gesetzlichen Krankenkassen treffen die Entscheidung, ob und ggf. welche Leistung der Krankenbehandlung erbracht werden kann. Wir prüfen die sozialmedizinischen Voraussetzungen der beantragten Leistung.

  • Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit
  • Notwendigkeit, Art, Umfang, Dauer von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen
  • Notwendigkeit, Art, Umfang, Dauer der Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
  • Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
  • Ordnungsgemäße Abrechnung von Krankenhausbehandlungen
  • Ordnungsgemäße Abrechnung ambulanter Behandlungen
  • Art und Umfang der Häuslichen Krankenpflege
  • Notwendigkeit einer Haushaltshilfe
  • Neue außervertragliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
  • Behandlungsfehlerfragen

Patientenorientierte Einzelfallstellungnahmen für die soziale Pflegeversicherung

Der Anspruch auf die Leistungen der Pflegeversicherung ist davon abhängig, in welchem Schweregrad Pflegebedürftigkeit vorliegt. Unsere Gutachterinnen und Gutachter beurteilen nach den Begutachtungs-Richtlinien (BRi) der Spitzenverbände der Pflegekassen den Grad der Pflegebedürftigkeit – und schlagen der Pflegekasse Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation vor. Die Leistungsentscheidung trifft die Pflegekasse.

  • Patientenorientierte Einzelfallbegutachtungen aus Anlass von Leistungen der Pflegeversicherung
  • Prüfung und Feststellung von Pflegebedürftigkeit
  • Vorschläge und Empfehlungen für einen individuellen Pflegeplan
  • Notwendigkeit der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln und technischen Hilfen
  • Prüfung der Notwendigkeit vollstationärer und teilstationärer Pflege
  • Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes
  • Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation
  • Art und Umfang der erforderlichen Pflegemaßnahmen