Krankenhaus und Ambulante Vergütung

Die durch die jährliche Überarbeitung des aG-DRG-Systems/PEPP bedingten Neuerungen und zu erwartenden Auswirkungen auf das Prüfgeschäft werden dargestellt und mit den Teilnehmerinnen und Teilnehmern diskutiert. 

Ziel des Seminars ist die Vermittlung von Kenntnissen über das neue System mit dem Schwerpunkt prüfungsrelevanter Aspekte.

Ziel des Seminars ist es, einen Überblick über verschiedene Informationsquellen im Internet für qualitätsrelevante Daten von Krankenhäusern zu geben und deren Datengrundlage sowie Stärken und Schwächen darzustellen. 

Besondere Aufmerksamkeit hat das Thema mit der Veröffentlichung des Bundes-Klinik-Atlas erhalten, der im Mai 2024 auf Basis des Krankenhaustransparenz-Gesetzes online veröffentlicht wurde. Er soll für Patientinnen und Patienten Informationen zur Qualität von Krankenhäusern verständlich und transparent darstellen. Neben dem Bundes-Klinik-Atlas finden sich bereits seit Langem weitere Internetportale, die qualitätsrelevante Informationen über Krankenhäuser zur Verfügung stellen. 

Welche Informationsgrundlage nutzen die verschiedenen Internetportale, was sind die Stärken und Schwächen und welche Aspekte sind bei der Interpretation der Informationen zu beachten?

In praktischen Übungen können erste Erfahrungen mit Internetportalen gesammelt werden.

Anhand der Abrechnungsdaten (Daten nach § 301 SGB V) zu entscheiden, ob die Vorlage eines Falles beim Medizinischen Dienst im Hinblick auf die Frage der Fehlbelegung und/oder einer gutachtlichen Stellungnahme zur ordnungsgemäßen Abrechnung (DRG-Prüfung) sinnvoll ist, ist schwierig. Grundkenntnisse medizinischer Zusammenhänge und typischer Fallkonstellationen können hierbei sehr hilfreich sein. Aus der Direktberatung zur Fallauswahl bestehen beim Medizinischen Dienst Baden-Württemberg umfangreiche Erfahrungen.

Ziel des Seminars ist es, Kassenmitarbeiterinnen und -mitarbeitern, die im Rahmen der Abrechnungsprüfung mit dieser Fallauswahl befasst sind, typische Konstellationen für eine sinnvolle Fallauswahl zu vermitteln und anhand von Praxisbeispielen zu vertiefen.

Anhand der Abrechnungsdaten (Daten nach § 301 SGB V) zu entscheiden, ob die Vorlage eines Falles beim Medizinischen Dienst im Hinblick auf die Frage der Fehlbelegung und/oder einer gutachtlichen Stellungnahme zur ordnungsgemäßen Abrechnung (DRG-Prüfung) sinnvoll ist, ist schwierig. Grundkenntnisse medizinischer Zusammenhänge und typischer Fallkonstellationen können hierbei sehr hilfreich sein. Aus der Direktberatung zur Fallauswahl bestehen beim Medizinischen Dienst Baden-Württemberg umfangreiche Erfahrungen. 

Ziel des Seminars ist es, Kassenmitarbeiterinnen und -mitarbeitern, die im Rahmen der Abrechnungsprüfung mit dieser Fallauswahl befasst sind, typische Konstellationen für eine sinnvolle Fallauswahl zu vermitteln und anhand von Praxisbeispielen zu vertiefen.

Seit 2018 müssen alle psychiatrischen, psychosomatischen und kinder- und jugendpsychiatrischen Krankenhäuser in Deutschland nach dem PEPP-System abrechnen. Für alle Beteiligten, die mit Abrechnungsprüfungen im Bereich Psychiatrie, Psychosomatik und Kinder- und Jugendpsychiatrie befasst sind, ist es unerlässlich, ein Grundverständnis für den Aufbau des Systems sowie Art und Umfang der abgerechneten medizinischen Leistungen zu entwickeln.

Ziel des Seminars ist die Vermittlung von Einblicken zu Grundlagen der Krankenhausvergütung, Schlüsselverzeichnissen, Regelwerken und OPS-Kodes.

Als leistungsorientiertes Vergütungssystem ist das G-DRG-System geprägt von medizinischen Ausdrücken. Für Nicht-Mediziner, die mit dieser Terminologie nicht vertraut sind, erschwert dies das Verständnis der Zusammenhänge.

Ziel des Seminars ist es, Grundkenntnisse der medizinischen Terminologie Nicht-Medizinern zu vermitteln, die im Rahmen von Abrechnungsprüfungen und/oder Pflegesatzverhandlungen damit konfrontiert sind. Schwerpunkt dieses ersten Seminarteils sind hierbei die operativen Fächer (z. B. Chirurgie, Orthopädie, Urologie, Gynäkologie).

Als leistungsorientiertes Vergütungssystem ist das G-DRG-System geprägt von medizinischen Ausdrücken. Für Nicht-Mediziner, die mit dieser Terminologie nicht vertraut sind, erschwert dies das Verständnis der Zusammenhänge.

Ziel des Seminars ist es, Grundkenntnisse der medizinischen Terminologie Nicht-Medizinern zu vermitteln, die im Rahmen von Abrechnungsprüfungen und/oder Pflegesatzverhandlungen damit konfrontiert sind. Schwerpunkt dieses zweiten Seminarteils sind hierbei die konservativen Fächer (z. B. Innere Medizin, Neurologie).

Die Verschlüsselung von Diagnosen ist zentraler Bestandteil des G-DRG-Systems. In vielen Fällen sind die Diagnosen ausschlaggebend für die im Grouper ermittelte DRG und damit für die Vergütung.

Für Nicht-Mediziner, die mit Abrechnungsprüfungen und/oder Pflegesatzverhandlungen befasst sind, ist deshalb ein Verständnis des Schlüsselverzeichnisses für Diagnosen (ICD-10-GM) sehr hilfreich.

Ziel des Seminars ist es, entsprechende Grundlagenkenntnisse zu vermitteln und den Praxisbezug herzustellen.

Das G-DRG-System war ursprünglich ein weitgehend diagnoseorientiertes Vergütungssystem („diagnosis-related“). Aufgrund der jährlichen Anpassungen im deutschen DRG-System haben zwischenzeitlich die medizinischen Maßnahmen (Operationen/nicht operative Prozeduren) wesentlich an Bedeutung gewonnen und es ist davon auszugehen, dass diese Bedeutung weiter steigen wird. Entsprechend ist für Nicht-Mediziner, die mit Abrechnungsprüfungen und/oder Pflegesatzverhandlungen befasst sind, ein Verständnis der Prozedurenklassifikation (OPS-301) sehr hilfreich.

Ziel des Seminars ist, entsprechende Grundlagenkenntnisse zu
vermitteln und den Praxisbezug herzustellen.

Im G-DRG-System bestimmt die Kodierung von Diagnosen und Prozeduren in den allermeisten Fällen die im Grouper ermittelte DRG und damit die Höhe der Abrechnung. Welche Diagnosen und Prozeduren unter welchen Bedingungen kodiert werden dürfen, ist in den Deutschen Kodierrichtlinien geregelt.

Für Nicht-Mediziner, die mit Abrechnungsprüfungen und/oder Pflegesatzverhandlungen befasst sind, ist deshalb das Verständnis dieser Regeln von Bedeutung – nicht zuletzt im Konfliktfall bei der Diskussion um die korrekte Abrechnung mit dem Krankenhaus.

Ziel des Seminars ist es, die Grundlagen der Deutschen Kodierrichtlinien – mit Schwerpunkt auf den Allgemeinen Kodierrichtlinien – zu vermitteln und den Praxisbezug herzustellen.

Im G-DRG-System bestimmt die Kodierung von Diagnosen und Prozeduren in den allermeisten Fällen die im Grouper ermittelte DRG und damit die Höhe der Abrechnung. Welche Diagnosen und Prozeduren unter welchen Bedingungen kodiert werden dürfen, ist in den Deutschen Kodierrichtlinien geregelt.

Für Nicht-Mediziner, die mit Abrechnungsprüfungen und/oder Pflegesatzverhandlungen befasst sind, ist deshalb das Verständnis dieser Regeln von Bedeutung – nicht zuletzt im Konfliktfall bei der Diskussion um die korrekte Abrechnung mit dem Krankenhaus.

Ziel des Seminars ist es, die Grundlagen der Deutschen Kodierrichtlinien – mit Schwerpunkt auf den Speziellen Kodierrichtlinien – zu vermitteln und den Praxisbezug herzustellen.

Erfahrungen aus der Begutachtungspraxis zeigen, dass Interpretation und Umsetzung der Wiederaufnahmeregelungen der FPV ein gewisses Konfliktfeld bieten. Für Nicht-Mediziner, die mit Abrechnungsfragen befasst sind, sind die medizinischen Zusammenhänge bei Wiederaufnahmen nicht immer transparent und im Rahmen der ihnen vorliegenden Daten (Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V) oftmals schwer verständlich.

Ziel des Seminars ist es, häufige medizinische Konstellationen darzustellen und die Zusammenhänge zu vermitteln, um sowohl eine erste Einschätzung anhand der Abrechnungsdaten als auch eine weitergehende Beurteilung, z. B. nach Vorliegen eines Gutachtens durch den Medizinischen Dienst, zu ermöglichen.

Neben den Fragen zur ordnungsgemäßen Abrechnung (DRG-Prüfung) zählt die Frage der Fehlbelegung zu den häufigsten Anfragen, die Kassen an den Medizinischen Dienst richten.

Ziel des Seminars ist es, Nicht-Medizinern entsprechendes medizinisches Grundlagenwissen zu vermitteln, bei welchen Krankheitsbildern/Operationen der Verdacht auf eine Fehlbelegung gerechtfertigt erscheint.

Neben Praxisbeispielen werden Beispiele aus der einschlägigen Rechtsprechung (BSG-Urteile) dargestellt und die medizinischen Zusammenhänge erläutert.

Ziel des Seminars ist es, Grundlagen bezüglich häufiger psychischer Krankheitsbilder zu vermitteln. Teilnehmende sollen einen Überblick erhalten, was psychische Erkrankungen sind, wie man sie diagnostiziert und behandelt, wann eine Krankenhausbehandlung indiziert ist. Es werden Grundlagen der Diagnostik, medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung vermittelt.

Ziel des Seminars ist es, einen Einblick in ausgewählte psychische Erkrankungen zu vermitteln.

Einen Schwerpunkt sollen die Abhängigkeitserkrankungen und psychosomatische Krankheitsbilder darstellen. Nach Interesse und Bedarf der Teilnehmenden können weitere Krankheitsbilder vorgestellt werden, wenn dies im Rahmen der Anmeldung mitgeteilt wird.

Teilnehmende sollen einen Überblick erhalten, welche Symptome bei diesen Erkrankungen auftreten können und es sollen Grundlagen der krankheitsspezifischen Diagnostik und Therapie vermittelt werden.

Vermittlung von Kenntnissen über den EBM:

• Aufbau, Struktur

Vortrag mit Diskussion

Um die Übermittlung allgemeiner oder konkreter fallbezogener Fragen der Teilnehmerinnen und Teilnehmer wird im Vorfeld gebeten.

Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gesetzlicher Krankenkassen, die sich mit vertragsärztlichen Abrechnungen / Abrechnungen nach dem EBM beschäftigen und dort praktisch tätig sind

Hinweis: Der Schwerpunkt liegt nicht auf der Abrechnungsprüfung. Dazu wird auf die anderen Module verwiesen.

• Vermittlung von Kenntnissen zu den Grundlagen und den bisherigen Entwicklungen der Abrechnung nach § 116b SGB V in der Fassung bis 31.12.2011 (§ 116b alt) und ab dem 01.01.2012 (ASV)
• Mögliche Ansatzpunkte bei der Abrechnungsprüfung
• Besprechung von (mitgebrachten) Abrechnungsbeispielen
• Schnittstellen

Vortrag mit Diskussion

Um die Übermittlung allgemeiner oder konkreter fallbezogener Fragen der Teilnehmerinnen und Teilnehmer wird im Vorfeld gebeten.

Vermittlung von Kenntnissen zum Leistungsanspruch zur
Kryokonservierung von Keimzellen/Keimzellgewebe gemäß
§ 27a SGB V; insbesondere

• Medizinischer Hintergrund
• Gesetzliche Grundlagen
• Untergesetzliche Normierung (z. B. G-BA-RL)
• Leistungsanspruch und -abrechnung
• Erfahrungsaustausch anhand von Fallbeispielen
• Rechtsprechung

Vortrag und Diskussion

Um Übermittlung allgemeiner oder konkret fallbezogener Fragestellungen/Fallbeispiele der Teilnehmerinnen und Teilnehmer vorab wird gebeten!

• Vermittlung von Kenntnissen über die Leistungen der künstlichen Befruchtung, insbesondere
  • Gesetzliche Vorgaben
  • Richtlinie des G-BA
• Leistungserbringungs- und Abrechnungsmöglichkeiten
• Vorgehen und Aufgreifkriterien bei der Abrechnungsprüfung
• Erfahrungsaustausch und gegebenenfalls Besprechung von mitgebrachten Abrechnungsbeispielen

Vortrag und Diskussion

Um die Übermittlung allgemeiner oder konkreter fallbezogener Fragen der Teilnehmerinnen und Teilnehmer wird im Vorfeld gebeten.