Die Richtlinie berücksichtigt Entscheidungen des Bundessozialgerichts, wonach Krankenkassen die Kosten für Arzneimittel mit Festbeträgen grundsätzlich nur bis zur Höhe dieses Betrags erstatten dürfen. Kosten, die darüber hinausgehen – sogenannte Aufzahlungen – müssen Versicherte selbst bezahlen. Doch es gibt Ausnahmen: In seltenen Fällen haben Versicherte einen Anspruch darauf, dass ihre Krankenkasse auch die Aufzahlung übernimmt. Das gilt zum Beispiel, wenn aufgrund der individuellen Umstände eine ausreichende Versorgung zum Festbetrag nicht möglich ist.
Begutachtung betrifft vor allem Aufzahlungen
In vielen Fällen stellen Versicherte Anträge auf Übernahme der Aufzahlungen bei ihrer Krankenkasse. Häufig lassen die Krankenkassen durch den Medizinischen Dienst klären, ob die medizinischen Voraussetzungen für die Übernahme der Aufzahlung vorliegen. Dafür gibt die nun grundlegend aktualisierte Begutachtungsanleitung den Gutachterinnen und Gutachtern klare, fachlich fundierte und bundesweit einheitliche Leitplanken an die Hand.
Begutachtung sichert bedarfsgerechte Versorgung
Mit der Richtlinie „BGA Festbeträge“ wird sichergestellt, dass auch im Festbetragssystem eine bedarfsgerechte Arzneimittelversorgung der Versicherten gewährleistet bleibt. Ausgenommen von Festbeträgen sind unter anderem patentgeschützte Wirkstoffe mit neuartiger Wirkungsweise sowie Arzneimittel, die eine therapeutische Verbesserung bieten. Zudem gilt: Festbeträge dürfen Therapien nicht einschränken und es dürfen keine medizinisch notwendigen Versorgungsalternativen wegfallen.
Das Bundesministerium für Gesundheit hat die Richtlinie „BGA Festbeträge“ am 27. März genehmigt.
Ende April wird der Medizinische Dienst Bund einen Arztfragebogen zur Vorbereitung der Begutachtung veröffentlichen. Auch dieser Fragebogen wird dazu beitragen, die Grundlagen der Begutachtung und die dabei vorzunehmenden Abwägungen für Leistungserbringende und Versicherte nachvollziehbar zu machen.
Begutachtungsanleitung Festbetragsarzneimittel (BGA Festbeträge)
