Leistungsgruppenprüfung

Grundlage für diese Leistungsgruppenprüfungen ist die Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL)“. 

LOPS-Richtlinie 2.0 veröffentlicht

Die LOPS-Richtlinie 1.0 trat am 24. Mai 2025 in Kraft. Eine Überarbeitung der LOPS-Richtlinie war aktuell erforderlich, um die Vorgaben des Gesetzgebers zur Ergebnisdatenbank des MD-Bund gemäß § 283 Absatz 5 SGB V umzusetzen. Zudem wurden die Änderungen des OPS 2026, die sich aufgrund der jährlichen Aktualisierung des durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) ergeben haben, in der Richtlinie berücksichtigt.

Die LOPS-Richtlinie 2.0 tritt am 10. Januar 2026 in Kraft und steht hier mit allen Anlagen zum Download zur Verfügung.

Der Gesetzgeber hat mit dem KHVVG 65 Leistungsgruppen für die von Krankenhausbehandlungen umfassten Leistungen vorgesehen. Die Leistungsgruppen und die für die jeweilige Leistungsgruppe geltenden Qualitätskriterien sind in der sogenannten „Qualitätskriterientabelle“ in Anlage 1 zu § 135e SGB V festgelegt. Die Qualitätskriterien betreffen insbesondere die Anzahl, Qualifikationen und zeitliche Verfügbarkeit des ärztlichen Personals sowie die sachlich-apparative Ausstattung des Krankenhauses. Die erstmalige Zuweisung der Leistungsgruppen durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde soll nach KHVVG zum 1. November 2026 abgeschlossen sein, Änderungen im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens zum Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) sind zu erwarten.

Den Auftrag für eine Leistungsgruppenprüfung erteilt die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, wenn die Prüfung im Zusammenhang mit der Zuweisung von Leistungsgruppen steht (§ 275a Abs. 2 S. 1 SGB V). Eine Zuweisung der Leistungsgruppen erfolgt seitens der Landesbehörde durch Bescheid gemäß § 6a Abs. 1 S. 6 KHG.

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen beauftragen eine Leistungsgruppenprüfung vor dem Abschluss eines Versorgungsvertrages mit einem Krankenhaus, wenn in dem Versorgungsvertrag Leistungsgruppen vereinbart werden sollen.

Bevor eine Leistungsgruppenprüfung beauftragt wird, sollte eine Abstimmung zwischen dem Auftraggeber und dem zuständigen Medizinischen Dienst über die zeitliche Taktung der Aufträge erfolgen. Damit soll in erster Linie eine sachgerechte Abfolge der Leistungsgruppenprüfungen erreicht werden.

Für das Auftrags- und Unterlagenmanagement zwischen den Auftraggebern und dem Medizinischen Dienst hat die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste ein Web-Portal entwickelt. 

Die LOPS-Richtlinie bildet die Grundlage für die Prüfung der Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und die OPS-Strukturprüfungen, die ein Krankenhaus bei dem für seinen Standort zuständigen Medizinischen Dienst beauftragt, wenn es bestimmte Leistungen mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen will. Für den Nachweis der Erfüllung von OPS-Strukturmerkmalen und von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen sind zum Teil dieselben Unterlagen nötig. Um Unterlagen des Krankenhauses bestmöglich für beide Prüfverfahren nutzen zu können, wird für die regelmäßigen (turnusgemäßen) OPS-Strukturprüfungen und Leistungsgruppenprüfungen derselbe Prüfzeitraum zugrunde gelegt und auf unserer Website veröffentlicht Auf diese Weise ist es auch möglich, Dienstpläne für Prüfungen mehrerer OPS-Kodes und für Leistungsgruppenprüfungen zu verwenden. Ein Großteil der bei den Medizinischen Diensten vorhandenen Unterlagen kann zudem mehrjährig genutzt werden wie zum Beispiel Nachweise über fachliche Erfahrungen und abgeschlossene Ausbildungen sowie Gerätenachweise.

Im Rahmen der Prüfungen stellt das Krankenhaus dem zuständigen Medizinischen Dienst die Strukturdaten gemäß der Anlage 2 (Leistungsgruppenprüfung) und 3 (OPS-Strukturprüfungen) der LOPS-Richtlinie zur Verfügung. Der Medizinische Dienst gleicht auf dieser Basis ab, welche für die Prüfung notwendigen Unterlagen ihm bereits aus anderen Prüfungen vorliegen.
 

Der Medizinische Dienst erstellt für jede Leistungsgruppe ein gesondertes Gutachten, auch dann, wenn mehrere Leistungsgruppenprüfungen für einen Standort beauftragt wurden. Das Gutachten (Prüfversion) erhält zunächst ausschließlich die beauftragende Stelle, damit diese innerhalb eines Monats Hinweise auf Unklarheiten oder Unstimmigkeiten geben kann. Das abschließend bearbeitete Gutachten übermittelt der Medizinische Dienst an die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen und an das geprüfte Krankenhaus.

Eine Zuweisung der Leistungsgruppen erfolgt seitens der Landesbehörde durch Bescheid gemäß § 6a Abs. 1 S. 6 KHG.